As complicações da gravidez no III trimestre
Durante o terceiro trimestre os sinais aos quais se deve prestar a máxima atenção são as hemorragias. Nestes casos é necessário agir atempadamente.As perdas de sangue, ainda que sejam mínimas, podem ser devidas a um placenta prévia, ou seja, inserida abaixo do normal, ou a um descolamento da placenta inserida normalmente (hematoma retroplacentar).
A ecografia pode estabelecer a origem do sangramento.
O hematoma placentar encontra-se entre a placenta e a parede uterina. As causas do descolamento podem ser:
Um aumento imprevisto da pressão arterial;
O hidramnios, o seja uma quantidade excessiva de liquido amniótico;
Uma gravidez múltipla;
Um útero com contractilidade exuberante;
Uso de drogas, substâncias estupefacientes e tabaco;
Causas ainda desconhecidas.
O hematoma retroplacentar pode-se formar tanto nos últimos meses de gravidez como no trabalho de parto. Os sinais que podem levantar a suspeita de um descolamento da placenta são:
Dores violentas;
Útero muito contraído, sem relaxar;
Perdas de sangue
As características do hematoma retroplacentar que o diferenciam de uma hemorragia externa que pode ser pouco exuberante;
- A hemorragia apresenta com frequência sangue escuro;
- Uma dor uterina muito intensa;
- Um útero contraído sem pausas de relaxamento.
Protocolo de condutas do Hospital São Luiz
Hemorragias do terceiro trimestre
Drs. Maurício Waissman e Fúlvio Basso Filho
As hemorragias representam importante causa de mortalidade materna não só no Brasil como também em países desenvolvidos. Seu diagnóstico preciso acompanhado de hospitalização e terapêuticas de transfusões sanguíneas vêem melhorando o prognostico nessas circunstâncias.
As principais patologias causadoras de hemorragias do terceiro trimestre são:
- Placenta Prévia
- Descolamento Prematuro de Placenta
- Rotura de seio Marginal
- Rotura de vasa prévia
- Lesões cervicais, cervicites, pólipos e ca de colo uterino
- Lesões vaginais e vulvares
Algumas das patologias acima podem ser diagnosticadas apenas com exame físico em consultório ou em pronto socorro.
1. Placenta prévia =>
É a placenta inserida no segmento inferior do útero. Sua incidência é de 0,3 a 1,75% das gestações. É classificada em:
- Placenta prévia centro-total: quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo do útero.
- Placenta prévia centro-parcial: quando a placenta recobre parcialmente o orifício interno do colo do útero.
- Placenta prévia marginal: quando a borda placentária margeia o orifício interno do colo do útero
- Placenta prévia lateral: Embora implantada no segmento inferior do útero não alcança o orifício interno do colo.
São fatores etiológicos associados a placenta prévia: idade materna avançada, multiparidade, curetagens repetidas, cirurgias uterinas, cesáreas anteriores, gemelaridade, história pregressa de placenta prévia e tabagismo.
Quadro clínico é caracterizado por: sangramento genital indolor sem causa aparente, de coloração vermelha viva, reincidente e de gravidade progressiva.
Os defeitos da coagulação são excepcionais. A placenta prévia pode estar associada com a placenta acreta, increta e até percreta.
O diagnóstico é baseado no quadro clínico associado ao exame ultrassonografico pélvico e/ ou transvaginal.
Deve-se evitar o toque vaginal. Quando realizado exige ambiente onde seja possível realizar uma intervenção de emergência.
Conduta:
A conduta é definida de acordo com a idade gestacional e condições maternas e fetais.
Gestação pré-termo com sangramento discreto: internação, controle de sinais vitais maternos, controle de sangramento vaginal, controle de vitalidade fetal. Deve-se administrar corticóides entre 28 e 34 semanas ( vide protocolo).
Gestação pré-termo com hemorragia grave: resolução do parto por cesárea.
Gestação de termo (36 semanas): resolução do parto por cesárea.
Nas placentas prévias marginais ou laterais em trabalho de parto e em condições clinicas e hemodinâmicas estáveis a interrupção pode ser via baixa, com rigoroso controle materno e controle de vitalidade fetal.
Em placentas prévias centro totais mesmo com feto morto a interrupções é por cesárea.
Todas essas pacientes exigem cuidados especiais no pós-parto imediato, sendo prudente encaminha-las á Unidade de Terapia Intensiva
2. Descolamento prematuro de placenta =>
É a separação da placenta de sua inserção normal antes da expulsão fetal.
A incidência é variável de acordo com cada serviço, apresentando uma média de
1/ 200 partos.
A etiologia do descolamento prematuro da placenta ainda é desconhecido, mas existem algumas condições associadas com essa patologia tais como: idade materna, multiparidade, síndromes hipertensivas, descompressão uterina abrupta, traumas abdominais externos, tumores uterinos (leiomiomas), malformações uterinas , tabagismo, uso de drogas estupefacientes endovenosas (cocaína), patologias maternas outras que provoquem lesão vascular, trombofilias e antecedentes de descolamento em gestação anterior.
O quadro clínico é caracterizado por dor súbita e intensa principalmente em localização de fundo uterino. Esse quadro normalmente vem acompanhado de perda sanguínea ( 80% dos casos ). Também a paciente queixa-se de parada da movimentação fetal. Ao exame obstétrico nota-se aumento do tônus uterino (hipertonia), algumas vezes associado a hiperatividade uterina (polissístolia), ao toque a bolsa das águas geralmente é tensa e ainda os batimentos cardíacos fetais são de difícil ausculta ou mesmo podem estar ausentes. Do ponto de vista clínico a paciente pode apresentar sinais de pré-choque ou choque hipovolêmico que às vezes não condizem com a perda sangüínea vaginal. E ainda alguns sinais indiretos de CIVD podem aparecer como petéquias, equimoses e hematomas.
O diagnóstico é eminentemente clínico. Em algumas circunstâncias o ultra-som pode auxiliar no diagnóstico e a cardiotocografia pode sugerir a presença de descolamento frente a determinados achados.
Conduta:
Os cuidados vitais maternos devem ser rápidos:
- Cateterização venosa de acordo com a gravidade utiliza-se cateter periférico ou intracath
- Sondagem vesical para avaliação do volume urinário e indiretamente da função renal.
- Oxigênio úmido em máscara aberta
- Monitorização contínua da pressão arterial, freqüência cardíaca e diurese.
- Avaliação laboratorial da intensidade da anemia através da Hemoglobina e Hematócrito
- Avaliação da coagulação: teste de Weiner (formação e dissolução de coágulo), coagulograma completo com plaquetas (plaquetas inferior a 100.000 mm e TTPA elevado são sinais de CIVD), fibrinogênio plasmático (quando menor que 100mg% indica coagulopatia de consumo).
- Avaliação da função renal : uréia, creatinina e débito urinário ( oligúria quando se observa débito inferior a 25 ml/ hora em 4 horas e/ ou menos de 400 ml em 24 horas ).
- Avaliação metabólica e de função respiratória pela gasometria arterial.
- Reposição volêmica o mais precoce possível e a medida do necessário com cristalóides, papa de hemácias, plasma fresco, crioprecipitados e plaquetas.
Após estes cuidados inicias deve-se decidir quanto à conduta obstétrica:Feto vivo maior de 26 semanas, resolução via alta.Feto vivo menor de 26 semanas ou feto morto, após avaliação materna, amniotomia, indução do parto com ocitocina e misoprostol (prostokos) até 2 horas, se não parto cesárea.
Sempre tomar cuidados especiais com o pós-operatório dessas pacientes que podem evoluir com necrose tubular renal aguda e Síndrome de Sheehan (alterações necróticas e isquêmicas da hipófise.
3.Rotura uterina =>
Caracteriza-se pela rotura do segmento uterino, causando uma grave hemorragia interna.
O diagnóstico é clínico.
Resolução via alta de imediato.
Referências bibliográficas:
1.Bernáth T., Carvalho MHB, Martinelli S, Kahhale S, Zugaib M. Mortalidade materna: as hemorragias no ciclo grávido-puerperal. Ver. Ginec & Obst. 12(3), 135-41, 2001.
2. Cunningham, FG; Gant, NF; Leveno KJ; Gilstrap III, LC; Hauth JC; Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21 st Edition. McGraw-hill Companies, Obstetrical hemorrhage. 619:69, 2001.
3. D’Angelo LJ & Irwin LF. Conservative management of placenta previa: a cost-benifit analysis. Am J Obstet Gynecol, 149:320, 1984.
4. Druzin,ML: Packing of lower uterine segment for contol of postcesarean bleeding in instances of placenta previa. Surg Gynecol Obstet 169:543, 1989.
5.Handler AS, Mason ED, Rosenberg DL, Davis FG: the relationship between exposure during pregnancy to cigarette smoking and cocaine use and placenta previa. Am J Obstet Gynecol 170:884, 1994.
“A partir do terceiro trimestre, o sangramento pode significar problema mais sério como a placenta prévia ou o descolamento prematuro de placenta. A placenta prévia acontece, porque o órgão responsável pela oxigenação e alimentação do feto, se encontra no lugar errado dentro do útero”, esclarece o ginecologista.
Na maioria das vezes, o sangue pode ser notado em pequenas quantidades. É escuro, não vem acompanhado de cólicas ou dores e pode permanecer por vários dias.
“Para controlar o sangramento, a gestante deve usar um absorvente íntimo para monitorar a quantidade e que tipo de sangramento está ocorrendo. Deve evitar duchas vaginais ou relações sexuais durante um sangramento ativo”, orienta o médico.
Nem todos os sangramentos significam risco de vida. Por isso, é importante manter a calma e procurar orientação médica.
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