Parto Pré-termo/Prematuro

Trabalho de parto prematuro está aumentando nos dias de hoje, esse aumento maioritariamente é atribuída ao stress. O stress de qualquer tipo, seja ele emocional tensão,  até mesmo de exaustão, pode levar a um parto prematuro. Porque o stress leva à libertação de hormônios no organismo da mulher que por sua vez levam a contrações e trabalho de parto prematuro. Stress físico também pode ter contribuído através de dieta saudável e algumas condições médicas, como anemia e diabetes.

Além do stress materno ou fetal, outros fatores como infecções e hemorragias podem levar ao parto prematuro. Normalmente, o trabalho é desencadeado devido a resposta natural imune do corpo a infecções, como infecções do trato urinário, infecções vaginais e infecções sexualmente transmissíveis mesmo.

O problema da clinica e diagnostico do parto prematuro começa ainda no prenatal. O medico tem que  pensar nos fatores de risco do parto prematuro:

1. Epidemiológicos – sócio econômico (menor nível, desnutridas), gravidez indesejada, pré-natal inadequado, stress (atenção à profissão !!!), tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas
2. Ginecológicos: amputação do colo uterino, malformações uterinas (útero septado, bicornes, miomas)
3. Obstétricos: presença de infecção amniótica (ascendente, atenção as secreções) – ativação das elastases que origina o apagamento do colo e as vezes a rotura das membranas, alterações hormonais (especialmente alterações de progesterona), incompetência cervical (colo que não consegue segurar o feto – a historia típica e aquela grávida que da luz mais e mais cedo cada gravidez), DPP (descolamento prematuro da placenta), placenta prévia, malformações fetais, partos prematuros anteriores.
4. Clínico-cirúrgicos: diabetes, HTA, doenças de tireóide, infecções, doenças renais), as vezes e prematuridade eletiva.
5. Iatrógenos: Erros de calculo na idade gestacional
6. Idiopáticos – partos prematuros sem motivo ou com motivo desconhecido

A prevenção, então, tem que ser a maior preocupação do obstetra ou do Clínico. Alias, fazer profilaxia. Profilaxia pode ser primaria, secundaria ou terciária. Porém, na maioria das vezes, e quase impossível remover os fatores de risco. Imaginem uma grávida com diabetes, ou com alguma malformação do útero ou mesmo do colo. Melhor funciona a profilaxia secundaria – isto e despistar as alterações e estabelecer uma conduta profilática. A profilaxia terciária – inibição de trabalho de parto – vai usar a tocólise.

1. Vigiar as contrações =>A grávida esta com contrações mais fortes que esperado?

2. Fazer medidas do fundo uterino =>Pode se fazer pelo toque vaginal, mas e melhor usar a ultrasonografia porque o toque pode ter caráter subjetivo. Hoje  sabemos que um colo normal é um colo acima de 30 mm. Até 26-28 cm não tem risco de acontecer um parto prematuro. Já um colo com menos de 20 mm é problemático, especialmente de 20-24 semanas.

Escala do PAPIERNIK Ele usa os seguintes fatores:

Fatores sócio-profissionais

Constituição da grávida

Antecedentes da grávida

Evolução das gravidezes anteriores

Ele anota esses fatores de 1 a 5. O total classifica o grupo de risco da grávida:

1 – 5 não tem risco

5 – 10 risco potencial

Acima de 10 o risco e evidente

1	2 crianças ou mais sem ajuda familial Nível sócio econômico precaro	Curetagem a intervalo curto depois o ultimo parto	Trabalho no céu aberto	Fadiga normal Aumento excessivo de peso
2	Gravidez ilegítima Idade menor de 20 anos Idade maior de 35 anos	Curetagens	Mais de 3 andares sem elevador Mais de 10 cigarros/dia	Aumento do peso com menos de 5 kilos Albuminúria Hipertensão
3	Nível econômico-social muito baixo Altura menos de 1,55 Peso embaixo de 45 kilos	Curetagens Uter cilíndrico	Varias viagens diárias Esforços incomuns Trabalho cansativo Viagens longos	Diminuição de peso desde a ultima consulta Cabeça baixa, segmento inferior já formado, Pelviána a 7 meses
4	Idade menos de 18 anos	Pielonefrite		Metrorragias no segundo trimestre, colo curto ou deiscente, útero contratil
5	Malformações uterinas, 1 aborto tardio, 1 parto prematuro			Gestação múltipla Placenta praevia hidramnio

A desvantagem destes sistemas de avaliação é que não considera alguns fatores epidemiológicos como estado febril, doenças preexistentes, infecções vulvo-vaginais.

Então deve ser considerado:

• Idade menos de 20 anos
• Celibatária
• Peso inferior a 50,8 kilos
• Fumante
• Vários abortos espontâneos, especialmente no segundo trimestre
• Gestações múltiplas
• Histórico de parto prematuro na ultima gravidez
• Histórico de neonato morto ou morte perinatal nas ultimas gestações
• Infecções do trato urinário durante a gravidez
• Atividade uterina importante espontânea antes do prazo
• O orifício uterino dilatado
• Hemoglobina inferior a 9g/100 ml

Conduta terapêutica
A grávida com risco alto de parto prematuro, o terapeuta logo tem que decidir quais são as decisões que tomará no pré-natal:

• Recomendações de higiene (repouso no leito em decúbito lateral esquerdo)
• Recomendações de dieta
• Recomendações multidisciplinares
• Suplemento de progesterona => A progesterona (pro=por ; gesta=gravidez) normalmente é secretada pelo corpo lúteo, e favorece o silencio uterino, falta das contrações uterinas. O corpo lúteo secreta mediado pelo LH, mas, se existir uma insuficiência ovariana de causa hipofisária e o for insuficiente, pode correr risco de parto prematuro pela insuficiência de corpo lúteo, ai, vamos precisar de impedir isso suplementando a progesterona.  Esse tipo de tratamento esta indicado especialmente nas grávidas que foram inseminadas artificial, aonde o eixo FSH e LH esta inibido, também a secreção de progesterona. A progesterona não é  um tratamento comum na profilaxia do parto prematuro.
• Cerclagem, se for incompetência cervical, consiste em suturar, “costurar”o colo do útero da gestante para evitar que o feto nasça prematuro. É indicada àquelas que têm o colo do útero curto ou esperam múltiplos. Deve ser realizada entre a 14a e a 16a semanas de gestação. O procedimento.
• Tocólise (se todas as outras medidas falharam, vai ter que pensar fazer tudo possível para adiar o parto. Ai que vem a confusão, ou pelo menos pode surgir. A tocólise não e para “empurrar” o parto o mais tardio possível. Isso não existe. A tocólise e para “atrasar” só. Atrasar quanto? Exatamente quanto seja possível para conseguir uma maturação dos pulmões do prematuro – isto é 48-72 horas, intervalo no qual vai administrar corticóides. Também, serve para dar tempo a transferir a grávida num serviço de obstétrica aonde o parto pode ser feito. A tocólise está limitada também, por algumas condições:

1. As contrações têm que estar rítmicas
2. Tem que pegar o trabalho no período de latência – acima de 3-4 cm não tenta mais tocólise porque não vai funcionar
3. A idade gestacional não pode ser inferior de 22 semanas (já não e mais trabalho de parto, mas sim aborto) e nem acima de 34 semanas .

A  tocólise não é realizada:

• Temos sofrimento fetal
• Malformações fetais
• Rotura prematura de membrana (duvidoso!)
• Infecção amniótica (não dá para usar corticóide, não adianta fazer corticoterapia por feto)
• Placenta e placenta praevia (morbidade que necessita resolver e não postergar o parto)

Condições que não são muito compatíveis com a prorrogação do parto (HTA, gravidez, lúpus, etc)
Escolha do Método da tocólise

1. hiperhidratação => O mecanismo e a diminuição da secreção hormonal pela hipófise. A diminuição de ADH e, provavelmente, a diminuição de secreção hipofisaria de ocitocina causa a diminuição de contração uterina. O problema é, que, na verdade, a hiperhidratação não vale grande coisa se o trabalho prematuro já começou. Mas, quando as coisas estão no começo a hiperidratação pode ter efeito.
2. Beta-agonistas:
3. Bloqueadores do canal de cálcio
4. Álcool etílico
5. Sulfato de magnésio
6. Inibidores de prostaglandinas
7. Corticoterapia => Para acelerar a maturaçãodo pulmão do feto. (Dependendo do hospital, a corticoterapia pode ser usada entre 26 e 34 semanas.)

Depois que decidir que uma grávida está em iminência de parto prematuro, é  verificado se NÃO existe uma das seguintes condições:

• Placenta prévia
• Hemorragias retroplacentárias
• Infecção amniótica
• Doenças cardiovasculares maternas
• Tireotoxicose
• Diabetes
• Hipertensão arterial
• Malformações
• Morte em útero

O prognóstico materno é bom, a única coisa que pode ser ruim para mãe é uma depressão por não conseguir sustentar um parto até o prazo. Também, o prognostico depende muito da condição que iniciou o parto prematuro.

Em contraste com o prognostico bom por mãe por feto o prognostico não e tão bom, não. A mortalidade e bastante alta (3-15%) também, a morbidade.

O prognostico do feto depende também do peso ao nascer, idade gestacional, mas também dos cuidados que o prematuro recebe no berçário.O prognostico fetal ao longo prazo pode ser assombrado de enfermidades motoras, cerebrais e intelectuais.

Corticoterapia é uma das melhores medidas que pode ser tomada, se for possível adiar o parto. A grávida com iminência de parto prematuro não precisa de ciclos de corticoterapia repetidos. E inútil, e algumas pesquisas indicam distúrbios de tubo neural nas crianças que nasceram de mães com corticoterapia exagerada.

No parto pré-termo/parto prematuro a cesariana é a melhor via, o parto via vaginal pode eventualmente ser realizado, desde que o feto tenha entre 1kg-2,5kg.

O mais temido síndrome que pode assombrar o prognóstico do prematuro é a síndrome de angústia respiratória do neonato, que pode causar grande mortalidade, especialmente por prematuro. A causa principal e a doença das membranas hialinas, causada pela impossibilidade ou baixa capacidade de secretar surfactante.

http://centrodeartigos.com/conhecimento/artigo-224466795.html

http://www.misodor.com/PARTO%20PREMATURO.php