Bebê Recém-Nascido - Icterícia

A minha primeira consulta com o médico, ao 12º dia, correu bem, se bem que minha pele tem um tom amarelo, mas o médico esclareceu que essa cor é uma condição fisiológica comum que terá surgido no 2º-4º dia: 

"A icterícia do recém-nascido, também denominada icterícia neonatal ou vulgarmente chamada de amarelão, é uma condição fisiológica comum, na coloração da pele e branco dos olhos dos recém-nascidos, causada pelo excesso de bilirrubina na circulação sanguínea. A bilirrubina é um pigmento amarelado, resultante do metabolismo dos eritrócitos. Quando sua formação é superior a capacidade de metabolização hepática, a criança fica ictérica.

A maioria dos recém-nascidos apresentam icterícia nos primeiros dias de vida, sem que isso signifique que há a presença de alguma doença, é chamada de icterícia fisiológica do recém-nascido. Todavia, algumas vezes, a icterícia ocorre devido a alguma doença, devendo ser devidamente diagnosticada e tratada. Essa é denominada icterícia não-fisiológica.

Icterícia fisiológica do recém-nascido

Esse tipo de icterícia acomete aproximadamente 2/3 dos recém-nascidos não-prematuros, sendo muito mais frequente nos bebês prematuros. Apresenta-se de forma leve, regredindo espontaneamente, entretanto, em certas situações se faz necessária a realização de um tratamento para evitar possíveis problemas causados pelo excesso de bilirrubina.

É resultante de uma série de fatores que acabam levando a um aumento de bilirrubina, a uma dificuldade de captação pelo fígado e a uma elevação da sua reabsorção intestinal. Todos esses fatores fazem com que a taxa de bilirrubina sanguínea aumente.

Mesmo sendo normal este acúmulo, às vezes há problemas, principalmente quando o bebê é prematuro. Nesses casos, há a necessidade de tratamento para impedir a impregnação desse pigmento no cérebro, o que pode causar graves danos à criança.

Icterícia não-fisiológica do recém-nascido

Na maioria das vezes, a icterícia não-fisiológica resulta da exacerbação dos mesmos mecanismos que geram a icterícia fisiológica. Deste modo, as principais causas relacionam-se com os distúrbios da produção de bilirrubina, da captação hepática, do metabolismo, da excreção e da reabsorção que ocorre no intestino.

Existem algumas doenças que podem levar à icterícia neonatal, como: 

• Anemia hemolítica; 
• Infecções; 
• Síndrome de Gilbert, de Criegler-Najar; 
• Icterícia do aleitamento materno; 
• Jejum prolongado; 
• Estenose hipertrófica do piloro. 

Os sintomas da icterícia geralmente aparecem entre o segundo e terceiro dia de vida do bebê. Inicia-se pela cabeça e vai descendo em direção às pernas. A pele do recém-nascido torna-se amarelada, primeiro na face, depois tórax, no abdômen e, por último, nas pernas. A parte branca dos olhos (esclera) também pode ficar amarelada.

Existe um teste simples para icterícia que pode ser feito em casa pelas mães que é apertar suavemente a ponta do nariz ou a testa da criança com a ponta do dedo. Caso a pele fique branca não há a presença de icterícia; se a cor for amarelada, a criança deve ser levada ao médico para este avaliar se a icterícia é significativa e requer algum tipo de tratamento.

Nos casos de icterícia leve à moderada, o problema estará resolvido por volta dos 5 a 7 dias de vida. Quando a icterícia atinge níveis altos, pode ser necessária a fototerapia (banhos de luz). Também pode ser recomendada alimentação mais frequentes para ajudar a criança a eliminar a bilirrubina nas fezes. Dependendo do caso, o médico pode pedir para a mãe suspender a amamentação ao seio temporariamente. Em alguns casos, uma troca de sangue pode ser necessária para eliminar o excesso de bilirrubina do sangue do bebê. Raramente, quando não se obtém um tratamento satisfatório, a intervenção cirúrgica pode ser necessária.

Icterícia é uma condição comum em recém-nascidos. Refere-se à cor amarela da pele e do branco dos olhos que é causada pelo excesso de bilirrubina no sangue. A bilirrubina é um pigmento normal, amarelo, gerado pelo metabolismo das células vermelhas do sangue.

Muitos bebês, logo depois que nascem, ficam com um tom de pele amarelo-alaranjado que pode se estender também para as conjuntivas (o branco dos olhos) e outros tecidos do corpo. O nome desse quadro é icterícia neonatal, uma doença comum entre os recém-nascidos e que, se detectada e controlada, não apresenta maiores riscos

A neonatologista Alice Deutsch, coordenadora da Unidade Neonatal do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, explica que o problema acontece devido ao aumento no sangue do pigmento amarelo bilirrubina. Da mesma forma que outras substâncias, ele é produzido naturalmente pelo organismo como o resultado do rompimento das células vermelhas do sangue, que vivem por um curto período de tempo. “Assim que essas células morrem, a hemoglobina presente nelas se transforma em bilirrubina e é transportada para o fígado, no qual é metabolizada e em seguida excretada pelas fezes. Quando esse processo não ocorre adequadamente, o acúmulo de bilirrubina no sangue deixa a pele amarelada”, explica a médica.

O excesso do pigmento também pode ser decorrente da incompatibilidade de sangue entre mãe e filho. Nesses casos, exige maior atenção. Quando a mãe tem sangue Rh-, e o filho, Rh+, por exemplo, ocorre uma grande e, por vezes, rápida destruição dos glóbulos vermelhos. Esse aumento ultrapassa a capacidade hepática de depurar a bilirrubina, elevando sua concentração no sangue. Daí, o produto se esparrama pela pele e por outros tecidos e também pode atravessar a barreira entre o sangue e o sistema nervoso central.

Talvez ainda ocorra o excesso de produção de bilirrubina se o bebê nascer com hemoglobina demais (um componente dentro da célula sanguínea que se degrada e forma a bilirrubina), se sofrer algum trauma que gere a formação de hematomas pelo corpo ou se houver a demora na ligadura do cordão umbilical. Nessas situações, ocorre uma “limpeza” do hematoma (local em que ocorreu um sangramento com depósito de hemoglobina) com a consequente elevação de bilirrubina.

Nos recém-nascidos, tal aumento se deve também à imaturidade do fígado, que pode apresentar uma capacidade limitada para processar o pigmento. “Trata-se apenas de um processo evolutivo, de adaptação e que tem fácil tratamento”, afirma Clery Bernardi Gallacci, neonatologista da Maternidade Santa Joana, também de São Paulo.

Na maioria dos casos, aliás, a icterícia desaparece espontaneamente ou depois de mudanças na frequência da amamentação. Isso pode ocorrer quando o bebê mama poucas vezes ao dia, tendo maior dificuldade para excretar a bilirrubina pelas fezes. Mas nada de pânico. É uma situação transitória, que passa assim que a oferta de leite aumentar e o estabelecimento da lactação estiver pleno e bem-sucedido.

A icterícia costuma aparecer entre o segundo e o terceiro dia de vida e dura em média dez dias, com exceção nos que nascem prematuros, que podem apresentar formas mais intensas e prolongadas. Quando o sintoma surge depois desse período, geralmente está associado a uma doença (como infecção urinária e doenças congênitas) e precisa ser investigado com maior afinco

Para diagnosticar a icterícia, o médico pressiona com o dedo primeiramente a testa, o nariz e o tórax do bebê, pois o distúrbio costuma surgir primeiramente na cabeça e ir descendo até os pés. O curioso é que começa a desaparecer no sentido contrário: pés, pernas, barriga, braços, tórax e testa. Quando esse tipo de investigação não é suficiente, é feita uma leitura no bilirrubinômetro transcutâneo, um equipamento que, colocado na testa da criança, faz a leitura do problema sem a necessidade de coleta de sangue. Mas vale ressaltar que somente pelo sangue é possível determinar com exatidão o nível de bilirrubina.

Se o médico considerar que a icterícia não vai desaparecer espontaneamente, existe a possibilidade da fototerapia, o popular banho de luz. Com essa técnica, a criança é colocada num aparelho com várias lâmpadas. “A iluminação especial desencadeia uma alteração na estrutura da bilirrubina, ajudando a diluir o pigmento, que assim é mais facilmente eliminado pelo intestino”, explica Alice. Normalmente são prescritos um ou dois dias de fototerapia. Porém o tempo dependerá do quão acentuada está a icterícia.

O processo não muda a rotina de amamentação e de cuidados com o bebê. Entretanto pode acontecer de a mãe ter alta da maternidade antes do filho, o que geralmente causa angústia e expectativa. É um processo difícil, mas necessário porque, apesar de ser uma circunstância muito simples, se não for bem cuidada, a icterícia pode se agravar e causar sérios danos, como impregnar o sistema nervoso central e causar uma encefalopatia. Além disso, no futuro a criança pode vir a sofrer de algumas complicações, como anemia falciforme. Por isso, é fundamental que o bebê continue a ter o acompanhamento médico mesmo depois de ir para casa.

A icterícia fisiológica manifesta-se 48 a 72 horas após o nascimento. O nível sérico de bilirrubina atinge um pico de 4 a 12 mg/dl em torno do 3º ao 5º dia após o nascimento. Em média, o nível de bilirrubina aumenta menos de 5mg/dl/dia. A icterícia fisiológica comumente desaparece ao final do 7º dia. Cinco condições que podem causar icterícia fisiológica são circulação hepática diminuída, carga de bilirrubina aumentada , captação hepática de bilirrubina plasmática reduzida, conjugação da bilirrubina diminuída e excreção de bilirrubina diminuída (KENNER, 2001).

De acordo co WONG (1999), a bilirrubina é um dos produtos da degradação da hemoglobina, resultado da destruição das hemácias. Depois que as hemácias são destruídas, os produtos de degradação são liberados na circulação, onde a hemoglobina se divide em duas porções, heme e globina (proteína). A porção heme é transformada em bilirrubina não-conjugada, uma substância insolúvel ligada à albumina. No fígado, a bilirrubina e a albumina se dissociam e, na presença da enzima glucoroniltransferase, é conjugada com o ácido glicurônico, produzindo a bilirrubina conjugada, que é excretada na bile. No intestino, através da ação das bactérias, a bilirrubina conjugada é reduzida em urobilinogênio e estercobilina, pigmento que dá coloração às fezes.

Conforme descreve HARRISON (2002), a bilirrubina produzida pelo feto é depurada pela placenta e eliminada pelo fígado materno. Conseqüentemente, a concentração de bilirrubina em neonatos normais ao nascimento é baixa. A presença de icterícia ao nascimento é patológica e necessita de investigação. Imediatamente após o nascimento, o fígado neonatal deve assumir responsabilidade pela depuração e excreção da bilirrubina. Entretanto, ao nascimento, muitos aspectos da fisiologia hepática não estão desenvolvidos completamente o que acarreta a passagem, por vias alternativas, de bilirrubina não-conjugada para o intestino. Como a flora intestinal que converte a bilirrubina em urobilinogênio também não é desenvolvida, acontece uma circulação entero-hepática da bilirrubina não-conjugada. Em conseqüência, a maioria dos neonatos desenvolve hiperbilirrubinemia não-conjugada leve entre 2 e 5 dias após o nascimento. Os níveis declinam para as concentrações normais do adulto dentro de 2 semanas, à medida que os mecanismos necessários para a metabolização de bilirrubina amadurecem. 

 Icterícia patológica

Em contraste, a icterícia patológica ocorre dentro das primeiras 24 horas após o nascimento; o nível de bilirrubina sérica se eleva acima de 13mg/dl. A icterícia patológica pode se originar de condições como incompatibilidade sanguínea ABO ou Rh; anormalidades hepáticas, biliares ou metabólicas ou infecção (KENNER, 2001).

KENNER (2001) destaca que o risco de hiperbilirrubinemia é maior em neonatos prematuros, aqueles que estão doentes, aqueles que têm anemia hemolítica auto-imune e aqueles que sofreram um parto traumático que leve a hematomas e policetemia. Condições como hipoxia e hipoglicemia (caracterizada por deslocamento da bilirrubina de seus locais de ligação) predispõem o neonato a hiperbilirrubinemia.

WONG (1999) enumera outras condições que podem causar a icterícia patológica (relacionada a doenças) no recém-nascido e estas condições dever ser descartadas caso a icterícia persista, ou se os outros sintomas relacionados se manifestarem. Estes distúrbios incluem:

· Atresia biliar – obstrução dos ductos biliares resultante do insuficiente desenvolvimento destes antes do nascimento (intra-útero).

· Galactosemia;

· Cefaloematoma;

· Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase – defeito hereditário das enzimas, ligado ao sexo e que resulta na ruptura dos glóbulos vermelhos quando a pessoa sofre um estresse por uma infecção ou por causa de certos medicamentos;

· Sepse neonatal;

· Infecção por citomegalovírus congênito (CMV);

· Toxoplasmose congênita;

· Sífilis congênita;

· Herpes congênito;

· Rubéola congênita;

· Administração de drogas a base de sulfa na mãe com gestação em estado avançado;

· Síndrome de Crigler-Najjar – distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina, no qual esta não pode ser alterada para sua forma solúvel em água, a bilirrubina glucoronídea. Esse distúrbio é causado por um desequilíbrio enzimático no fígado (deficiência de glucuronosiltransferase tipo I);

· Esferocitose (anemia hemolítica congênita);

· Fibrose cística;

· Deficiência de piruvatoquinase;

· Talassemia;

· Síndrome de Gilbert – Distúrbio hereditário multifatorial que afeta a maneira que a bilirrubina é processada pelo fígado e provoca icterícia;

· Hipotireoidismo congênito;

· Síndrome de Lucey-Driscol;

· Doença de Gaucher;

· Doença de Niemann-Pick.

Icterícia do leite materno (ILM)

A ILM foi identificada pela primeira vez na década de 1960. Embora várias causas tenham sido sugeridas, a teoria atual concentra-se em níveis elevados da enzima beta-glucuronidase no leite materno. Os pesquisadores acreditam que essa enzima causa uma maior absorção de bilirrubina intestinal no neonato, assim bloqueando a excreção de bilirrubina. A ILM aparece quando a icterícia fisiológica cede (após o 7º dia). O nível sérico de bilirrubina atinge o máximo em 15 a 25mg/dl entre o 10 e o 15º dia. A ILM pode persistir por várias semanas ou, raramente, vários meses. Um nível de bilirrubina sérica que diminui 24 a 48 horas após a descontinuação da amamentação confirma o diagnóstico (KENNER, 2001). 

Há controvérsia quanto à necessidade, ou não, de tratamento para a ILM. Alguns médicos e defensores da amamentação consideram o tratamento desnecessário. O tratamento conservador envolve suspender temporariamente a amamentação até que o nível de bilirrubina diminua; isso em geral leva 24 a 48 horas. A mãe deve manter a lactação fazendo a extração do leite a mão ou com bomba (KENNER, 2001).

 Icterícia associada à amamentação (IAA).

A IAA se correlaciona com o padrão de amamentação do neonato. A causa subjacente da IAA é uma ingestão calórica deficiente que leva a um transporte hepático e remoção da bilirrubina corporal reduzidos. Geralmente, o recém-nascido que desenvolve a IAA não foi capaz de estimular um suprimento precoce e adequado de leite materno. A IAA em geral manifesta-se 48 a 72 horas após o nascimento. O nível de bilirrubina sérica atinge o pico em 15 a 19mg/dl por 72 horas. O nível sérico médio de bilirrubina aumenta em menos de 5mg/dl/dia (KENNER, 2001).

A IAA é uma das principais complicações que se observam nas altas precoces. O leite materno pode não aparecer, ou um padrão adequado de amamentação não é estabelecido antes da alta. A bilirrubina sérica do neonato ira se elevar se ocorrer desidratação. Se a mãe não reconhece os sintomas da hiperbilirrubinemia ou desidratação precocemente, ocorre Kernicterus (KENNER,2001).

O tratamento da IAA envolve medidas que garantem um adequado suprimento de leite materno. Alguns clínicos recomendam amamentar o neonato a cada 2 horas para estimular a produção de leite materno e a motilidade intestinal do neonato. A mãe que rapidamente identifica sinais de fome em seu bebê deve iniciar a alimentação em vez de esperar que o bebê chore vigorosamente. Se o nível de bilirrubina se aproxima de 18 a 20mg/dl, pode ser necessária a fototerapia (KENNER,2001).

Complicações:

De acordo com HARRISON (2002), níveis de bilirrubina sérica não-conjugada de aproximadamente 20mg/dl ou mais podem levar a encefalopatia bilirrubínica ou kernicterus, no qual a bilirrubina atravessa a barreira hematoencefálica imatura e precipita nos núcleos da base e em outras áreas cerebrais. As conseqüências variam de déficits neurológicos marcantes até a morte. 

Para avaliar o risco de encefalopatia bilirrubínica, as condições do neonato e as idades gestacional e cronológica precisam ser consideradas juntamente com o nível de bilirrubina. A condição pode ser tratada com fototerapia ou exanguíneotransfusões (KENNER, 2001).

Conduta Terapêutica:

A principal forma de tratamento da icterícia envolve a fototerapia, isso é, a aplicação de luz fluorescente sobre a pele exposta do recém-nascido. A luz favorece a excreção de bilirrubina através da fotoisomerização, que altera a estrutura da bilirrubina para uma forma solúvel, lumirrubina, para uma excreção mais fácil (WONG, 199).

Para que a fototerapia tenha efeito, a pele do bebê deve estar totalmente exposta a uma intensidade adequada de luz. Algumas precauções devem ser tomadas, como por exemplo, os olhos do bebê devem ser vedados para evitar a exposição à luz. Alguns efeitos adversos, como fezes moles e esverdeadas, rubores cutâneos passageiros, hipertermia, aumento do metabolismo basal e desidratação, podem aparecer. Para prevenir os reduzir esses efeitos, a temperatura deve ser monitorizada, a pele do bebê deve ser mantida limpa e seca e deve ser feito um suporte hídrico (WONG, 1999).

A exsangüineotransfusão geralmente é usada para níveis perigosamente altos de bilirrubina, como ocorre na doença hemolítica (WONG, 1999).

A conduta farmacológica deve hiperbilirrubinemia com fenobarbital tem se resumido principalmente ao bebê com doença hemolítica, sendo bastante eficaz quando dada a mãe vários dias antes do parto. O fenobarbital aumenta a conjugação e a excreção da bilirrubina no fígado (WONG, 1999).

A criança fica ictérica quando a formação de bilirrubina é maior do que a capacidade do seu fígado de metabolizá-la."

Tabela 1. Classificação fisiopatológica da Icterícia

Aumento da produção de bilirrubina	Hemólise
	Eritropoiese ineficaz
Diminuição da captação hepática/transporte de bilirrubina	Drogas
	Sepse
Distúrbio da conjugação da bilirrubina (atividade diminuída da enzima glicuronosil-transferase)	Deficiência hereditária: síndrome de Gilbert; síndrome de Crigler-Najjar tipo II; síndrome de Crigler-Najjar tipo I.
	Deficiência adquirida: drogas; doença hepatocelular; sepse.
Defeitos na excreção da bilirrubina (defeitos intra-hepáticos)	Doenças hereditárias ou familiares: síndrome de Dubin-Johnson; síndrome de Rotor.
	Distúrbios adquiridos: doença hepatocelular; drogas; sepse.
Obstrução biliar extra-hepática	Obstrução mecânica das vias biliares extra-hepáticas por cálculo, estenoses e tumores (câncer das vias biliares, câncer da cabeça do pâncreas, câncer de papila ou do duodeno, linfomas).
Multifatorial (defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina)	Doença hepatocelular; hiperbilirrubinemia conjugada; sepse; Icterícia neonatal.

Prevenção de complicações da icterícia

O pediatra da sua criança deverá ser procurado imediatamente se:

A icterícia for identificável durante as primeiras 24 horas de vida.
A icterícia alcançar os braços ou pernas.
Seu bebê apresentar febre.
Sua criança começa a parecer doente.
Por incompatibilidade do grupo

Procure seu médico se:

• A cor ficar mais forte depois do 7o dia. 
• A icterícia não tiver desaparecido após o 15o dia. 
• Seu bebê não estiver ganhando peso suficiente. 
• Você estiver preocupada pela intensidade da icterícia. 
• Você tiver qualquer dúvida - de qualquer tipo - quanto à saúde do seu Bebê

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 

HARRISON, T. R. et al. Medicina Interna. 15 ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2002. 

KENNER, Carole. Enfermagem neonatal. 2 ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2001. 

WHALEY, Lucille F; WONG, Donna L. Enfermagem Pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 

http://www.infoescola.com/doencas/ictericia-do-recem-nascido/

http://bebe.abril.com.br/materia/ictericia-neonatal

http://www.uff.br/disicamep/ictericia.htm

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2712/ictericia.htm

http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?250#ixzz2dD1shnbr