Puerpério...período pós Parto

O puerpério começa no momento da dequitação placentária e dura ate 6 semanas. Divide-se em 3 fases:

Precoce dura até 24 horas depois o parto

Caracterizado por um forte estado de cansaço depois o parto. A puérpera cansada, adinâmica, tem bradicardia transpirações difusas, o pulso esta cheio, bradicárdico e volta ao normal em 2-3 dias. Pode aparecer um calafrio fisiológico, que e diferente daquele patológico faltando a curva de ascensão da temperatura.Nas primeiras 24-48 horas aparece uma crescimento importante da diurese, depois, ela volta aos parâmetros normais. 

ATENÇÃO !!!!!

Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente nas puérperas que tiveram disgravidias  podem desenvolver nas primeiras 24 horas hematomas vaginais e eclampsias. Vigiar com muito cuidado a diurese! Os distúrbios urinários podem ser  conseqüências de vários traumas durante o parto, as vezes, podem resultar em retenção aguda de urina. Por vezes é necessário manter uma sonda “ de dem”. 

Verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias 

 O útero involui e volta a ser órgão pélvico. Nos primeiros 3-5 dias, instalando-se a secreção de leite, pode surgir uma febre de 37,8-38 graus (o que os europeus chamam de “tempestade do leite”). A diurese volta no nível normal, depois que vai evoluir um episodio de poliúria. A redução de peso é mais evidente nos primeiros 10 dias. O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas, dependendo do tipo de parto, estados das partes moles, etc.Existe a possibilidade de aparecer cólicas uterinas, especialmente nas multíparas – são dores lombo-abdominais com caráter colicativo. São intensificadas pela amamentação

ATENÇÃO!

O que é muito importante é não cair na armadilha da “febre normal”. Se a febre persistir mais de 24 horas, ela tem que ser qualificada febre puerperal e tratada como tal. Por isso, vamos ter que descobrir a causa da febre. A febre puerperal tem que ser tratada urgentemente.

Tardio dura ate 4-6 semanas, as vezes ate 12 semanas

Começa do décimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o parto, mas pode ter uma limite extremo de 12 semanas. Esse período é caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a lactação vai continuar.

Fenômenos involutivos

1- Fenômenos locais

O útero

A involução uterina baseia-se nas modificações histológicas que interessam em proporção igual tanto do endométrio quanto do miométrio.

Modificações macroscópicas

1. A altura diminui com 1-1,5 cm/dia
2. A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6 semanas.
3. A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do útero são bem comprovados pela diminuição do seu peso.
4. Após o parto o útero pesa 1000 g 
5. Após 7 dias o peso diminui ate 500 g 
6. Após 14 dias ele chega a 300 g 
7. Ao fim do puerpério pesa 300 g 

Modificações histológicas

1. Diminuição da vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos (alguns autores sustentam a teoria de uma endarterite) 
2. A retração das fibras musculares do útero, influenciando somente a dimensão deles, e não o numero 
3. A involução rápida do tecido conjuntivo 
4. Ao nível do útero, as camadas do endométrio desmancham, por causa da redução das dimensões resultando os lóquios 
5. As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando somente a camada esponjosa. Neste nível aparece uma barreira de polimorfonucleares funcionando como uma proteção antimicrobiana 
6. Depois que a decídua é eliminada (isto é, depois que foram eliminados os lóquios) a reconstrução do endométrio passa por 4 fases:

Fase de regressão – os fundos de saco glandular estão cheio de restos celulares e células deciduais. Dura 4-5 dias e acaba com a eliminação total dos restos

Fase de cicatrização – a camada basal começa a produzir uma nova camada celular que vai cobrar toda área desnudada

Fase de proliferação – parece mesmo com a fase de proliferação do ciclo menstrual, ate o mecanismo e o mesmo – estimulação estrogênica

Fase de volta do ciclo menstrual Se a mulher não amamenta, o ciclo menstrual recomeça depois 6 semanas. Às vezes no  16º-20º dia aparece um pequeno sangramento chamado de “pequena menstruação”.

A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que amamentam.

Plaga Placentaria

Termo está relacionado com o lugar aonde  a placenta foi fixada . Se o processo estiver evoluindo  de forma anormal aparecerá chamada  hemorragia puerperal tardia. A plaga placentária evolui de um diâmetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2 semanas.

Colo uterino

• O colo uterino é o primeiro que volta ao normal: No primeiro dia ele está mole, edematoso e com pequenas rachaduras. Imediatamente após o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal que diminui rapidamente. Ele permite um dedo  2-3 dias após o parto, com dificuldade depois de 7 dias e fecha completamente depois 15 dias. 
• A secreção de muco nessa época é muito importante (substância protetora produzidida pelas mucosas) 
• Ao final do puerpério a fenda do colo tem uma posição horizontal, característica para as multíparas. Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que não são tão evidentes como antes da gravidez

Glândula mamária

As mamas são glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações anatômicas e fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. Suas funções são a nutrição do recém-nascido e a transferência de anticorpos maternos. Na primeira metade da gravidez ocorrem proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular.

Involução uterina

1. No segundo dia o útero aparece ao nível do umbigo. 
2. No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-umbilical 
3. No dia 12 ele já alcança a sínfise, virando de novo órgão pélvico

  

Paralelamente com a modificação de volume a consistência dele muda também, chegando a antiga forma piriforme dele e consistência mais dura.

Lóquios 

Extremamente importantes, o aspecto, as características deles pode indicar se um puerperio vai bem ou não.

Os lóquios são corrimentos vaginais que surgem depois o parto mudam de aspecto, e diminuam dum dia a outro. Nos primeiros dias eles podem passar de 50 g, depois diminuam a 15-20 g. A maior eliminação aparece nos primeiros 80-120 dias.

Existem 4 tipos de lóquios:

• Lóquio vermelho (lochia rubra) 
• Lóquio serosanguinolente (lochia fusca) 
• Lóquio amarelo (lochia flava) 
• Lóquio alvos (lochia alba)

	RUBRA	FUSCA	FLAVA	ALBA
COR
CONTEUDO	Sangue necoagulado, tecido histolizado, plasma	Plasma, sangue em quantidade reduzida, fragmentos de tecido histolizado da decídua	Exsudação serosa, células deciduais, muco cervical, flora	Células deciduais degeneradas, epitélio cilíndrico, leucócitos, muco, cristais de colesterol vaginal, células basais
PERIODO	Primeiros 2-3 dias	Dias 3-5	Dia 5-15	15 ate o fim do puerperio
CHEIRO		Cheiro fraco	Esperma
OUTRAS	Se achar coágulos, tem que pesquisar a fonte da hemorragia

Parede abdominal
volta à consistência inicial em breve, adquirindo a mesma tonicidade. As vezes pode persistir uma deiscência da musculatura abdominal (diástase abdominal)
Tecido cutâneo elástico 

Pode apresentar estrias (striate gravidarum), expressão da supra distensão durante a gravidez. Praticamente são fissuras do tecido fibroelástico, de cor roxa, transformando-se depois o parto em línhas brancas, cor de marfim.

Cloasma

Pigmentação do rosto – some durante o puerperio, também a hiperpigmentação da línea branca.

A sínfise púbica

O relaxamento da sínfise desaparece no puerpério.

2- Fenômenos gerais

Aparelho cardiovascular:

• Os principais parâmetros cardíacos da puérpera voltam ao nível básico na primeira semana de puerperio (debito cardíaco, freqüência cardíaca, pulsação, pressão arterial, pressão venosa central). 
• O volume sanguíneo aumenta rapidamente em pós-parto, jogando na circulação uma quantidade importante de sangue que provem dos “lagos” de sangue uterinos, 
• O debito cardíaco e a pressão venosa central aumentam nos primeiro horas pós-parto, mas volta depois ao normal em 2 semanas. 
• A bradicardia some em 2-3 dias 
• No pós-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises eclâmpticas, especialmente na hipertensão induzida de gravidez.

ATENÇÃO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que se chama de síndrome do Sheehan (necrose pituitária) e pan-hipopituitarismo.

Aparelho respiratório:

Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnéia causada pelo deslocamento da diafragma desaparece nos primeiros dias.

Aparelho excretor:

• Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatação dos cálices e dos ureteres. 
• A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao volume urinaria. 
• Nos primeiros 2-3 dias a puérpera apresenta poliúria, chegando ate 2-3 litros em 24 horas e transpirações que podem aumentar a desidratação, mas também diminuam a imbibição de gestação.
•  A urina das grávidas que amamentam tem lactona e peptonas. 

Aparelho digestivo:

• Apetite normal 
• A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio também, determinando constipação e administração de purgativos/laxantes
• Podem aparecer hemorróidas ou podem ser exacerbados alguns que existem antes o parto 

Hematologia:

• A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as perdas de sangue durante o parto, chegando em níveis menores que durante a gravidez 
• A formula leucocitária esta caracterizada pelo granulocitose (ate 30.000/mmc), mas com limfopenia e eozinopenia, 
• Fibrinogênio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto. 

Sistema nervoso

 Labilidade psíquica com tendência em depressão (choro freqüente, sem razão). Esse estado é, na maioria das vezes, passageira, e será substituído pela instinto materno.

ATENÇÃO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!!

A volta da função genital normal para uma mulher que amamenta pode ser acompanhada de seguintes modificações:

• Amenorreia fisiológica de aleitamento 
• Hipo-pituitarismo relativo 
• Exagero da involução uterina 
• Hipo-pituitarismo progressivo 

Cuidados com a puérpera

Higiene correta e uma vigilância medica especial.

A vigilância da puérpera significa vigiar os seguintes parâmetros:

• O controle da temperatura de manha e ao anoitecer – normalmente ela tem que oscilar em volta de 36,5 – 37,5ºC 
• O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). ATENÇÃO !!!!! O pulso acelerado, em ausência da febre avisa sobre alguma coisa anormal. 
• O controle da TA 
• A altura do fundo do útero – ele tem que diminuir com 1 - 1,5 cm /dia, isto é, na 12-a dia ele tem que voltar a ser um órgão pélvico 
• ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diário o volume, a cor, o cheiro 
• A função excretora e o volume da urina, diário, também. ATENÇÃO!!!! Se depois 4 horas a puérpera ainda não urinou, tem que usar um cateter urinário, obrigatório, com cuidados  redobrados, para evitar uma infecção. 
• O transito intestinal – se a puérpera não evacuou em 48 horas ela vai receber um laxante leve. Se a puérpera sofreu episiotomia, ela vai receber obrigatoriamente um laxante no terceiro dia 
• Tem que fazer higiene vulvo-perineal cada 12 horas, usando soluções anti-sépticos, e a região vai ser protegida com um chumaço de gaze estéril e seco. 
• Se for possível, a mobilização da puérpera tem que ser feita mais precocemente possível – numerosos estudos mostraram um melhoramento em recuperação quando a puérpera mobiliza-se rápido. As vantagens são a incidência muito menor das complicações tromboembólicas, da constipação/obstipação e urinarias. 
• A puérpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene pessoal 
• No segundo dia vai começar a fazer exercícios respiratórios, movimentos das mãos e massagens das pernas. Ela já vai na sala de aleitamento e amamenta o bebê. 
• A partir do terceiro dia a puérpera deverá fazer ginástica apropriada  para recuperar o tônus da musculatura abdominal e dos membros 
• A dieta: tem que ser sem restrições, caso não haja outras doenças de nutrição presentes. Tem autores que recomendam já a alimentação e a reidratação das grávidas uma hora após o parto, se tudo evoluiu sem complicações. Primeiro dia – alimentação liquida: chá, leite, compotas, sucos de frutas Segundo dia passara já a uma alimentação normal, mas vai evitar a carne conservada o álcool, o café, temperos fortes. Se a puérpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias. 
• Os seios – cuidado com os seios, porque a amamentação é muito importante para evitar o aparecimento das eventuais lesões dos mamilos. (fissuras, rachaduras). O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a aparição dessas lesões, por isso – a mulher tem que lavar com água e sabão o mamilo antes e depois cada amamentação. Muito bom, também é o ácido bórico ou tintura benjoin antes e depois amamentar. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio, para evitar a sobrecarga de leite e manter a secreção do leite. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentação vai ser proibida por mínimo 24 horas, a evacuação sendo feita artificialmente, com medidas drásticas de antisepsia e assepsia 
• O recomeço da menstruação, depois 6-8 semanas para puérperas que não amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas que amamentam. 
• Caso de cólicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codeína
• Administrar uma medicação tônica (vitaminas, ferro, cálcio)
• Evitar os sedativos, que podem influenciar negativamente a secreção do leite

http://www.misodor.com/puerp.htm